Title: Приказ Минздрава России от 12.11.2021 N 1051н"Об утверждении Порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательст
Author: Светлана Трифонова
Company: КонсультантПлюс Версия 4021.00.20

Утверждено
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 12 ноября 2021 г. N 1051н

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Я, ______________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)
"__" ______________________ ____ г. рождения,  зарегистрированный по адресу:__________________________________
    (дата рождения гражданина либо законного представителя)
__________________________________________________________________________________________________________________________________
(адрес регистрации гражданина либо законного представителя)
проживающий по адресу: __________________________________________________________________________________
(указывается в случае проживания не по месту регистрации)
в отношении _____________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем)
"__" ____________________________ ____ г. рождения, проживающего по адресу: _________________________________
(дата рождения пациента при подписании законным представителем)
________________________________________________________________________________________________________
(в случае проживания не по месту жительства законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень  определенных  видов  медицинских  вмешательств, на которые  граждане  дают  информированное  добровольное  согласие при выборе врача  и  медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи,  утвержденный  приказом  Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г.№390н (далее – виды медицинских  вмешательств,  включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной  помощи (или получения  первичной   медико-санитарной   помощи лицом,  законным  представителем  которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в Обществе с ограниченной ответственность «КУРАТОР»
Медицинским работником _________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия,  в  том  числе  вероятность  развития  осложнений, а также предполагаемые  результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я  имею  право  отказаться  от  одного  или  нескольких  видов  медицинских вмешательств,  включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за  исключением  случаев,  предусмотренных  частью 9 статьи 20 Федерального закона  от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
    Сведения  о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в  соответствии  с  пунктом  5  части 5 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011  г.  №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации" может  быть  передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии  лица,  законным  представителем  которого  я  являюсь  (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:

1.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
2.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

(подпись) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)
(подпись) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

«_____» __________   _________г.
(дата оформления)