Title: Приказ Минздрава России от 12.11.2021 N 1051н"Об утверждении Порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательст
Author: Светлана Трифонова
Company: КонсультантПлюс Версия 4021.00.20

Утверждено
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 12 ноября 2021 г. N 1051н

Отказ от медицинского вмешательства
Я, ______________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)
"__" ______________________ ____ г. рождения,  зарегистрированный по адресу:__________________________________
    (дата рождения гражданина либо законного представителя)
__________________________________________________________________________________________________________________________________
(адрес регистрации гражданина либо законного представителя)
проживающий по адресу: __________________________________________________________________________________
(указывается в случае проживания не по месту регистрации)
в отношении _____________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем)
"__" ____________________________ ____ г. рождения, проживающего по адресу: _________________________________
(дата рождения пациента при подписании законным представителем)
________________________________________________________________________________________________________
(в случае проживания не по месту жительства законного представителя)
при оказании мне (представляемому лицу) первичной медико-санитарной  помощи в Обществе с ограниченной ответственность «КУРАТОР» отказываюсь  от  следующих  видов  медицинских  вмешательств,  включенных в Перечень  определенных  видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают  информированное  добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации  для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом  Министерства  здравоохранения  и  социального развития Российской Федерации от 23.04. 2012 г. №390: ___________________________________
_______________________________________________________________________________________________
(наименование вида (видов) медицинского вмешательства)
__________________________________________________________________________________________________________________________________
Медицинским работником _______________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)
в  доступной  для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от вышеуказанных  видов  медицинских  вмешательств,  в  том  числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния) _______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
(указываются возможные последствия отказа от вышеуказанного (вышеуказанных)  вида (видов) медицинского вмешательства, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния)
Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий   отказ,  я  имею  право  оформить  информированное  добровольное согласие на такой (такие) вид (виды) медицинского вмешательства.

(подпись) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или законного представителя гражданина)
| | | «____» _____________ г.
(подпись) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника) | (дата оформления)